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为了减肥去切胃,值吗?

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它是有效的减肥方案,却面临着被滥用和未充分利用的尴尬两极。

24岁的古道已有将近5年的糖尿病史,她以为这辈子都离不开降糖药了。但2017年底,她在接受一次减重手术后,竟然不用吃药也能保持正常血糖,糖尿病似乎已离她而去。她说自己获得了重生。

然而,这种喜悦仅维持了一年多,古道就发现自己的血糖复高,手术效果正在消逝。究竟是哪里出错了?

 

减重手术:在意外中成熟

2018年7月,体重668斤的“中国第一胖”王浩楠在齐鲁医院接受减重手术,术前称重时,体重秤一度过载,只能断电重启。一年后,他减去了400斤。

减重手术的效果可谓惊人。经过数十年的发展迭代,胃转流手术和袖状胃切除术成为其中的主流术式,王浩楠接受的正是后者。

这两种术式的发现过程非常偶然。

胃转流手术亦称胃旁路术,最初用于治疗胃溃疡。1966年,爱荷华大学的爱德华·梅森教授给一位极度肥胖的女性施行了胃转流手术后,发现她的体重减轻了。由此,胃转流手术逐渐演变为一种减重手术。

1982年,美国外科医生沃尔特·鲍瑞斯在对一位肥胖的糖尿病患者进行胃转流手术后,惊奇地发现,他除了体重下降得很理想,血糖也不高了。在此后的14年中,鲍瑞斯对146例肥胖糖尿病患者进行了临床观察,最终发布研究成果:胃转流手术对肥胖型2型糖尿病的治疗有效率达80%以上。

不过,直到20世纪90年代后期,外科医生在能够借助腹腔镜进行微创操作后,胃转流手术的安全性大为提升,这种手术才流行起来。

袖状胃切除术则直到2000年才被发明。当时,纽约的外科医生米歇尔·冈纳正在给一名患者进行减重手术,他刚切掉患者的大部分胃,只剩下一个小胃囊,突然,麻醉师叫他立刻停下来,因为患者处于严重缺氧状态,情况危急。冈纳只好迅速中止手术。他觉得手术失败了,但令他惊讶的是,后来这名患者的体重减轻了很多。

从手术操作看,袖状胃切除术只要把大部分的胃切掉,而胃转流手术相对繁复,它要封闭患者大部分的胃,只保留鸡蛋大小的上部胃囊,然后抄近道,绕过十二指肠和第一段小肠,将小胃囊直接连接到远端的小肠上。

2020年5月25日,来自淮北的超级胖友王雷在合肥安医二附院进行了腹腔镜下袖状胃切除手术,缩胃达三分之二。图片:CFP
2020年5月25日,来自淮北的超级胖友王雷在合肥安医二附院进行了腹腔镜下袖状胃切除手术,缩胃达三分之二。图片:CFP

显然,两种术式都通过缩小胃,限制了食物的摄入量,胃转流手术更是绕过大部分小肠,限制了吸收。不过,近年来的研究表明,两者的减肥效果并无统计意义上的差别,而且,袖状胃切除术对患者的影响更小,并发症少,因而逐渐力压胃转流手术。根据《纽约时报》的调查数据,今天在美国的大多数医疗中心,袖状胃切除术至少占全部减重手术的八成。

对于严重的肥胖症患者来说,减重手术可以改变人生。他们在体重大幅降低的同时,血糖、血压和血脂的水平变得正常,睡眠呼吸暂停没了,其他改善或逆转的疾病还包括心脏病、胆固醇过高、尿失禁、乳腺癌和结肠直肠癌等。有研究显示,减重手术可以将严重心血管事件和过早死亡的总体风险降低近一半。

当然,目前的研究多为观察性研究,而不是被认为黄金标准的随机对照试验。

与此同时,减重手术的潜在并发症风险持续降低。在美国,减重手术相关的并发症和死亡率,分别从11.7%和1%急剧下降,到2016年降至1.4%和0.04%。

减重手术还会有一些后遗症。由于胃容量变小,患者在余生中必须频繁进餐。而且,可能出现营养不良、低血糖综合征等副作用,需要长期服用复合维生素、钙片、微量元素等补充剂。

当这些肥胖患者最终减去大量体重后,他们会有一大片松垮的皮肤,如果追求美观,还要通过整形手术才能去除。

尽管如此,从风险和获益衡量,减重手术无疑会给符合条件的患者带来很大的正收益。

 

被降低的手术门槛

那么,究竟哪些人能够享受到减重手术的好处呢?

这里先要了解一个重要的指标——体质指数(即BMI)。它是用来表示肥胖程度的常用指标,计算公式是体重(公斤)除以身高(米)的平方。以古道为例,她身高1.7米,体重是70公斤,BMI为24.2。

根据美国的指南,减重手术适合那些无法通过饮食和运动减肥、并且BMI在40以上者,或者是BMI在35以上、同时至少伴有一个严重健康问题(如糖尿病或高血压等肥胖相关疾病)的患者。

考虑到中外人群身体差异,在《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》(2019年)中,减重手术基准比美国的要低。例如单纯肥胖患者的BMI大于等于37.5,建议积极手术;而2型糖尿病患者的手术底线,设立在BMI大于等于25,且至少符合2项代谢综合征组分,才能慎重开展手术。

显然,无论以何种指南,古道都达不到手术门槛。在中国指南中,手术禁忌证明确列出,BMI小于25.0的患者,目前不推荐手术。

尽管有大医院的医生明确告诉古道,她太瘦了,不适合手术;但她最终选择手术的那家医院,给了她治愈糖尿病的预期。“医生把这个手术说得太神奇了,”古道告诉全现在,她当时上头了,一定要去做。最后被医院放行。

古道的遭遇绝非个案。一些身体健康、体重正常的演艺明星和模特为了进一步瘦身,会找私人诊所接受定制化的减重手术。国内由此活跃着一批手术治疗糖尿病的民营医院,不管符不符合减重手术的适应症,都给做手术,只为了赚钱。术后糖尿病好不了,院方就推说病情太严重;并且并发症非常多。

山东是这种不规范手术的重灾区,济南、淄博、青岛等地都有。古道就是在济南的一家糖尿病专科医院做的减重手术。山东大学齐鲁医院减重与代谢外科副主任医师刘少壮曾经接诊过多个接受过这种手术的患者,情况很“惨”。

刘少壮的同事、齐鲁医院减重与代谢外科主治医师刘腾告诉全现在,目前正规医院每年的减重手术在1万多例,不规范手术的数量可能比这要高,其中有一些采用的是已经淘汰的术式,医疗效果不好,还容易产生并发症。

根据美国代谢和减重手术学会的数据,2018年,全美有25万例减重手术。作为对比,拥有9000万肥胖人口、数量位居世界首位的中国,每年仅几万例减重手术的背后,行业有着巨大的“成长”空间。问题是,不规范的操作正在侵害患者的健康,也搅乱了行业。

全现在以“减重手术”为关键词,在百度和知乎搜索,靠前的结果都有以医生身份发表的解答,称减重手术“可以治愈糖尿病”。

手术治愈糖尿病,目前还实现不了。图片:网页截图
手术治愈糖尿病,目前还实现不了。图片:网页截图
临床治愈糖尿病,跟你理解的治愈还是有差别。图片:网页截图
临床治愈糖尿病,跟你理解的治愈还是有差别。图片:网页截图

实际上,糖尿病目前仍是一种终身性疾病。只要是得了糖尿病,患者后半辈子就背上了这个诊断结果。刘腾分析称,即使通过减重手术,血糖正常了,但患者体内的胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足状况并未根治,病理基础还在。从生物学角度,糖尿病没有治愈。

不过在临床上,如果糖尿病患者经过减重手术,空腹血糖、餐后血糖等指标都正常了,而且也可以停药了,医生会将此称为“临床治愈”。

由于不同的语境,患者所理解的“治愈”跟医生口中的“临床治愈”是有较大差别的。这种差别,最终可能误导患者的医疗选择。

再进一步,减重手术主要针对的病态肥胖,在治疗病态肥胖的同时,可以顺带将过度肥胖的并发症一起解决,所以正规医院一般是在减重与代谢外科来开展这项手术。但一些糖尿病专科医院,却将此手术与治疗糖尿病绑定宣传,成了为治疗糖尿病而做手术,就主次颠倒了。

此外,患者接受减重手术以后,依然要长期坚持健康的饮食和生活习惯,否则,胃是可以撑大的,减掉的体重还会长回来。

刘腾强调,医院要采取严格的术后管理,监督、指导患者养成健康的饮食习惯,例如术后一整月必须喝流食,三个月内要清淡饮食,长此以往,才能保持手术效果。

做,还是不做?

尽管减肥手术无法真正治愈2型糖尿病,但丝毫无损于它对重度肥胖的治疗效果,以及对肥胖伴生的糖尿病、高血压等一揽子疾病的出色缓解作用。

医学界有观点认为,减重手术不仅限制了食物的摄入和吸收,而且改变了胃肠道激素的分泌,例如手术后,肠促胰岛素GLP-1明显增加,它可以催促胰腺释放更多的胰岛素,也让人有饱腹感,患者对自身制造的胰岛素也变得更加敏感。因此,减重手术也被称为“代谢手术”。

对大多数人来说,减肥是一件困难事。图片:CFP
对大多数人来说,减肥是一件困难事。图片:CFP

还有科学家认为,减重手术有可能会改变从体内到大脑复杂的激素信号。他们发现,接受胃转流手术和袖状胃切除术的患者都曾报告称,他们在手术后失去了原来那种对食物的狂热欲望,而且不容易感到饥饿。更令人惊讶的是,他们对食物的口味也会改变,爱吃的巧克力蛋糕变得不再诱人。

科学界并没有完全搞清楚减重手术的治病机理。

2020年8月,《新英格兰医学杂志》发表一项研究,结果表明,患者无论通过减重手术还是控制饮食,当达到相同的减重目标时,其代谢功能都得到了显著改善。那么,减重手术改善代谢功能的效果,究竟是手术本身直接改善了代谢功能,还是因为患者的体重减轻了?

不过,这项研究无法撼动减重手术的地位。因为绝大多数接受减重手术的患者,都曾花费很多时间和毅力,去尝试节食减重,但都失败了。这不是缺乏意志力的问题。

他们一年减掉的体重,两个月就能长回来,这是由于身体在持续饥饿时,会启动保护机制,大幅降低新陈代谢速度,这样一来节食的效果就大打折扣,直至前功尽弃。

这种影响在减肥手术后就不再出现了,患者摄入很少的同时,并不容易饥饿。

因此即使在美国,也有一些BMI指数不够手术条件的肥胖患者希望做手术。一些论坛显示,有人故意暴饮暴食来增重,以便获得手术资格;还有一些人给别人出主意,建议测体重时贴身缠裹哑铃等重物。

美国医学界近年来一直有呼声,希望将减重手术的门槛降低,单纯肥胖患者的BMI降到35,而伴随健康问题的患者,BMI下限降至30。无论如何,在有扎实的医学证据之前,美国医学界很难放开条件。

古道说:“如果再给我一次选择,我可能还会做这个手术,但我会选择去北京的大医院。”

这是一个无解的假设。

(受访者古道为化名)

贺涛

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